MULTIDEPORTE MADRID C.D.E.

DATOS PARA INFORMES DE TRAZABILIDAD Y DECLARACION RESPONSABLE FRENTE A COVID-19

DNI *

CUESTIONARIO DE SALUD COVID-19

Este es un cuestionario para conocer tu estado de salud actual con respecto a la enfermedad producida por el CORONAVIRUS COVID-19. Es fundamental y de acceso únicamente para los profesionales sanitarios.
¿Has padecido COVID-19 u otra enfermedad durante el confinamiento? *
SI
NO
¿Dónde y quién te ha atendido? Centro/Especialista
Durante este periodo de confinamiento, ¿has tenido alguno de los siguientes síntomas?
FIEBRE *
SI
NO
TOS SECA *
SI
NO
DIFICULTAD RESPIRATORIA *
SI
NO
DOLOR DE CABEZA *
SI
NO
GASTROENTERITIS *
SI
NO
PÉRDIDA DE SABOR *
SI
NO
PÉRDIDA DE OLOR *
SI
NO
CANSANCIO GENERALIZADO *
SI
NO
DOLOR MUSCULAR MARCADO *
SI
NO
¿Te han hecho algún Test de confirmación del Covid-19? *
SI
NO
¿Cuál?
PCR
SI
NO
Resultado:
TEST DE ANTIGÉNICOS
SI
NO
Resultado:
TEST DE INMUNOGLOBULINAS
SI
NO
Resultado:
¿Has necesitado asistencia médica a causa del Covid-19? *
SI
NO
TELEFÓNICA
SI
NO
AMBULATORIA
SI
NO
HOSPITALARIA
SI
NO
UCI
SI
NO
¿Qué tratamiento has recibido?
¿Alguna persona que conviva contigo ha padecido la enfermedad o alguno de los síntomas mencionados con anterioridad? *
SI
NO
En caso afirmativo, ¿hiciste cuarentena?
SI
NO
¿Te encuentras en estos momentos bien de salud? *
SI
NO
En caso de hayas marcado no, describe los síntomas que tienes:
Formular/responder las siguientes preguntas haciendo referencia al momento actual y a los 14 días previos al momento en que se realizan las preguntas:
¿Cómo te encuentras en general? *
En caso de tener fiebre y/o escalofríos ¿la temperatura es superior a 37,5ºC? *
SI
NO
¿Ha tenido alguno de estos síntomas?
Tos, expectoración (arrancas mucosidad) *
SI
NO
Hemoptisis (sangre al toser) *
SI
NO
Tos seca *
SI
NO
Tos persistente *
SI
NO
¿Tiene o ha tenido trabajo respiratorio o respiración acelerada? *
SI
NO
En caso afirmativo, ¿desde cuándo?
¿Asociada al movimiento?
SI
NO
¿De inicio brusco?
SI
NO
¿Ha mejorado?
SI
NO
¿Tiene o ha tenido diarrea y vómitos? *
SI
NO
En caso afirmativo, número y consistencia
¿Sufre o ha sufrido mialgias (dolores musculares) y artralgias (dolores articulares)? *
SI
NO
En caso afirmativo, ¿localizadas?
SI
NO
¿Erráticas (en diferentes localizaciones)?
SI
NO
¿Sufre o ha sufrido dolor pleurítico (localizado entre la piel y el pulmón)? *
SI
NO
En caso afirmativo, ¿de caracter punzante en el pecho?
SI
NO
¿Aumenta al respirar?
SI
NO
¿Desde cuándo lo tiene? (días)
¿Sufre o ha sufrido alguno de estos síntomas?
Astenia (cansancia generalizado)
SI
NO
Anorexia (falta de apetito)
SI
NO
Odinofagia (dolor en la faringe y hacia los oídos)
SI
NO
Cefalea (dolor de cabeza)
SI
NO
¿Desde cuándo? (días)
¿Sufre o ha sufrido Anosmia (pérdida o alteración del olfato) o Ageusia (pérdida o alteración del gusto)? *
SI
NO
¿Tiene o ha tenido rash cutáneo (sarpullido en la piel), eritema en la piel (piel enrojecida) u otras manifestaciones dérmicas? *
SI
NO
¿Tiene o ha tenido alguna afectación bucal u odontológica durante este periodo? *
SI
NO
Constantes Vitale (si es posible que se las tome cada uno)
FC (Frecuencia cardíaca) *
TA (Presión arterial) *
SI
NO
FR (Frecuencia respiratoria) *
Ta (Temperatura corporal) *
Sat 02 (Saturación de oxígeno, tomada con pulsioxímetro) *
He leido y acepto las Condiciones de la cláusula COVID *
*

Firma (en caso de ser menor, deberá firmar el padre, la madre o el tutor).

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